(рекомендуемый образец)
Главе местной администрации
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне, | |||||||||
, | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) | |||||||||
единовременное пособие в связи с получением мною тяжкого (легкого или средней тяжести) вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации (террористического акта и (или) при пресечении террористического акта правомерными действиями) на территории | |||||||||
. | |||||||||
(наименование субъекта Российской Федерации) | |||||||||
" | " | г. | |||||||
(дата) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью принятия решения о выплате мне единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью.
Согласие действует в течение 5 лет со дня подписания настоящего заявления.
Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.
" | " | г. | |||||
(дата) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||