(форма)
Акт обнаружения факта сброса веществ, материалов, отходов и (или) сточных вод, запрещенных к сбросу в централизованные системы водоотведения N ______
" | " | 20 | г. |
Организация, осуществляющая водоотведение, | |||||
. | |||||
(наименование, адрес) | |||||
Абонент | . | ||||
(наименование) | |||||
Адрес объекта абонента | . | ||||
Договор водоотведения (единый договор холодного водоснабжения N _______________ от __________________. | |||||
Уведомление о проведении визуального контроля* N _______________ от __________________ получил | |||||
указать способ направления уведомления (на руки (с указанием ф.и.о. и должности представителя абонента, даты и времени получения), по факсу (с указанием номера факса), по электронной почте (с указанием адреса электронной почты), иное (указать способ направления) | |||||
Место обнаружения и описание запрещенного сброса (сброса веществ, материалов, отходов и (или) сточных вод, запрещенных к сбросу в централизованные системы водоотведения**) | |||||
(расположение места обнаружения запрещенного сброса, результаты визуального контроля, сведения о выполнении фото- и видеофиксации (при наличии такой возможности) | |||||
Особое мнение (при наличии) | |||||
________________
* Обследование объектов абонента в целях проверки соблюдения требования о запрете сброса в централизованную систему водоотведения веществ, материалов, отходов и (или) сточных вод, запрещенных к сбросу в централизованные системы водоотведения в соответствии с Правилами холодного водоснабжения и водоотведения, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 2013 г. N 644 "Об утверждении Правил холодного водоснабжения и водоотведения и о внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации", по тем веществам, материалам, отходам и (или) сточным водам, по которым проверка соблюдения требования о запрете указанного сброса возможна без отбора проб сточных вод и последующего анализа отобранных проб сточных вод.
** В соответствии с Правилами холодного водоснабжения и водоотведения, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 2013 г. N 644 "Об утверждении Правил холодного водоснабжения и водоотведения и о внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации".
Подписи сторон:
от организации, осуществляющей водоотведение: | от абонента: | |||
(должность, ф.и.о., подпись) | (должность, ф.и.о., подпись) | |||
Дата | Дата | |||
Тел. | Тел. | |||
Настоящий акт составлен в 2 экземплярах под одним номером, из которых:
1-й экземпляр хранится в организации, осуществляющей водоотведение;
2-й экземпляр хранится у абонента;
Акт получен на руки абонентом (указывается в случае присутствия представителя абонента при осуществлении визуального контроля)
(должность, ф.и.о., подпись) | ||||||
" | " | г. | ||||