(форма)
Акт отбора проб сточных вод N __________________
" | " | 20 | г. |
Организация, осуществляющая водоотведение, | |||||
. | |||||
(наименование, адрес) | |||||
Абонент | . | ||||
(наименование) | |||||
Адрес объекта абонента | . | ||||
Договор водоотведения (единый договор холодного водоснабжения и водоотведения) N _______________ от __________________. | |||||
Уведомление о проведении отбора проб сточных вод N _______________ от __________________ абонент получил | |||||
указать способ направления уведомления (на руки (с указанием ф.и.о. и должности представителя абонента, даты и времени получения), по факсу (с указанием номера факса), по электронной почте (с указанием адреса электронной почты), иное (указать способ направления) | |||||
Метод отбора проб | |||||
Номер контрольного канализационного колодца по договору водоотведения, единому договору холодного водоснабжения и водоотведения или декларации о составе и свойствах сточных вод, сбрасываемых абонентом в централизованную систему водоотведения (канализации), или описание места нахождения иного канализационного колодца (сооружения, устройства), в котором была отобрана проба | |||
Обеспечена идентификация контрольного канализационного колодца (обеспечено наличие различимых указателей, содержащих идентифицирующие признаки контрольного канализационного колодца и позволяющих определить его положение на местности) | (да/нет - указать нужное) | (да/нет - указать нужное) | (да/нет - указать нужное) |
Время начала и окончания отбора проб | |||
Номер пломбы контрольной пробы* | |||
Номер пломбы параллельной пробы* (указывается в случае осуществления параллельного отбора) | |||
Номер пломбы резервной пробы* (указывается в случае осуществления параллельного отбора с разделением отобранной пробы на контрольную, параллельную и резервную) |
________________
* Указываются номера пломб емкостей для отобранных проб сточных вод и (или) номер пломбы тары в случае, если осуществляется общая пломбировка тары, в которую помещаются емкости.
Особое мнение (при наличии) | |
Отбор проб сточных вод произведен в соответствии с прилагаемой схемой расположения контрольного канализационного колодца или иного места для отбора сточных вод объекта абонента (схема прилагается по усмотрению организации, осуществляющей водоотведение). | |
Подписи сторон:
от организации, осуществляющей водоотведение: | от абонента: | |||
(должность, ф.и.о., подпись) | (должность, ф.и.о., подпись) | |||
Дата | Дата | |||
Тел. | Тел. | |||
Настоящий акт составлен в _______ экземплярах под одним номером, из которых:
1-й экземпляр хранится в организации, осуществляющей водоотведение;
2-й экземпляр хранится у абонента;
3-й экземпляр хранится вместе с резервной пробой в организации, осуществляющей водоотведение (при параллельном отборе проб сточных вод с разделением отобранной пробы на контрольную, параллельную и резервную).
Акт получен на руки абонентом (указывается в случае присутствия представителя абонента при осуществлении отбора проб сточных вод)
(должность, ф.и.о., подпись) | ||||||
" | " | 20 | г. | |||