О внесении изменений в распоряжение Комитета по здравоохранению от 27.04.2020 N 269-р (утратило силу с 27.09.2024 на основании распоряжения Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 25.09.2024 № 607-р)

УТВЕРЖДАЮ

(должность руководителя государственного учреждения здравоохранения Санкт-Петербурга)

(Ф.И.О., подпись)

"

"

год

М.П.

Акт о признании (непризнании) медицинского работника пострадавшим вследствие оказания помощи пациентам, заболевшим новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)

от "___" __________ _______ года

1.

(фамилия, имя, отчество и год рождения пострадавшего)

2. Наименование организации

(полное наименование,

юридический адрес

коды ОКПО, ОКОНХ)

3. Диагноз

4. Наименование подразделения

5. Профессия, должность

Комиссией, образованной приказом

(дата и номер приказа)

в составе председателя:

(Ф.И.О., должность)

и членов комиссии:

(Ф.И.О., должность)

(Ф.И.О., должность)

(Ф.И.О., должность)

(Ф.И.О., должность)

проведено рассмотрение случая заболевания медицинского работника

(диагноз)

и установлено:

6. Дата заболевания

7. Заболевание возникло при обстоятельствах и условиях:

(дается полное описание конкретных фактов и сопутствующих обстоятельств заболевания)

8. Заключение:

Комиссией установлено, что настоящее заболевание медицинского работника возникло в результате:

(указываются конкретные обстоятельства и условия возникновения заболевания)

Непосредственной причиной заболевания послужило

(указывается конкретный

вредный фактор)

9. Комиссия признаёт (не признаёт) медицинского работника

(фамилия, имя, отчество и год рождения пострадавшего)

пострадавшим вследствие оказания помощи пациентам, заболевшим новой коронавирусной инфекцией (COVID-19).

10. Прилагаемые материалы расследования

11. Подписи членов комиссии:

дата

(подпись)

(Ф.И.О.)

Один экземпляр акта хранится у работодателя в течение 5-ти лет.

Второй экземпляр акта выдан:

(подпись, фамилия и инициалы получателя, дата)

Третий экземпляр акта направлен в Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга

(дата, номер исходящего)