Об утверждении учетной формы медицинской документации "Карта персонального учета пациента с ВИЧ-инфекцией" и порядка ее ведения

Наименование медицинской организации

Адрес медицинской организации

1. Дата заполнения карты: число

месяц

год

2. Код контингента

3. Дата:

4. Код контингента (при изменении)

5. Дата:

6. Фамилия

7. Имя

8. Отчество (при наличии)

9. Пол: муж. - 1, жен. - 2

10. Дата рождения: число

месяц

год

11. Место регистрации: субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

корпус/строение

квартира

тел.

12. Место проживания: субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

корпус/строение

квартира

13. Изменение места проживания: дата:

14. Место проживания:

15. Изменение места проживания: дата:

16. Место проживания:

17. Выявление ВИЧ-инфекции: самостоятельное обращение - 1, скрининг - 2, активное посещение - 3, посмертно - 4

18. Место выявления: поликлиника - 1, больница - 2, центр профилактики и борьбы со СПИДом - 3, прочие - 4, ведомственная организация - 5

19. Лабораторное подтверждение: ПЦР - 1, дата:

, ИБ - 2, дата:

20. Пути передачи: парентеральный - 1, половой - 2, вертикальный - 3, неустановленный - 4

21. Диагноз основного заболевания (состояния):

22. Код по МКБ

23. Дата:

24. Впервые выявленное - 1, ранее установленное - 2

25. Диагноз основного заболевания (состояния):

26. Код по МКБ

27. Дата:

28. Впервые выявленное - 1, ранее установленное - 2

29. Сопутствующее заболевание

30. Код по МКБ

31. Сопутствующее заболевание

32. Код по МКБ

33. Сопутствующее заболевание

34. Код по МКБ

35. Наличие состояний, относящихся к СПИДу: да - 1, нет - 2

36. Взят(а) под диспансерное наблюдение: дата:

37. При изменении диагноза: дата:

38. Переведен(а) из других организаций: дата:

39. Дата:

40. Переведен(а) из другого субъекта Российской Федерации: дата:

41. Дата:

42. Снят(а) с диспансерного наблюдения: дата

43. Переведен(а) в другую организацию: дата:

44. Дата:

45. Переведен(а) в другой субъект Российской Федерации: дата:

46. Дата:

47. Умер(ла): дата:

48. Состоит под диспансерным наблюдением в: противотуберкулезном диспансере - 1, наркологическом диспансере - 2, психоневрологическом диспансере - 3, кожно-венерологическом диспансере - 4, онкологическом диспансере - 5, другой организации - 6

49. Вирусная нагрузка и число CD-4 клеток до начала лечения:

Дата

CD-4 (абс.)

Дата

CD-4 (%)

Дата

Вирусная нагрузка

Дата

Определение аллеля HLA*B5701

50. Беременность (на конец календарного года): срок беременности

недель - 1, аборт - 2, мертворождение - 3, роды живым - 4

51. Новорожденный: неокончательный тест на ВИЧ (дата)

52. Тест на ВИЧ подтвержден (дата)

53. Химиопрофилактика: при беременности: да - 1, нет - 2, прервана - 3; в родах: да - 4, нет - 5, прервана - 6; новорожденному: да - 7, нет - 8, прервана - 9; лечение до беременности: да - 10, нет - 11, прервано - 12

54. Обследование на другие заболевания (состояния), являющиеся проявлениями болезни, вызванной ВИЧ, и вторичные заболевания

Заболевания (состояния)

Метод выявления

Результат

Дата установления диагноза

Дата назначения лечения

Дата назначения профилактики

Туберкулез

Вирусный гепатит В

Вирусный гепатит С

Сифилис

Пневмоцистоз

Токсоплазмоз

Криптококкоз

Цитомегаловирусная инфекция

Герпесвирусная инфекция

Кандидоз

Рак шейки матки

55. Антиретровирусная терапия: дата первичного назначения __________, дата текущей схемы __________, дата прекращения последней схемы ____________

56. Группа: впервые выявленный - 1, после неэффективного курса - 2, после перерыва - 3, продолжение лечения - 4, лечение в стационарных условиях - 5, прочая - 6

57. Получал(а): антиретровирусную и противотуберкулезную терапию - 1, антиретровирусную терапию против ВИЧ и хронического гепатита В - 2, препараты для доконтактной профилактики - 3, антиретровирусную терапию с целью профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку - 4, антиретровирусную и противовирусную терапию вирусного гепатита - 5, антиретровирусную терапию и противоопухолевые препараты - 6

58. Эффективность лечения:

Критерии эффективности лечения

Дата

Результат

Дата

Результат

Дата

Результат

Дата

Результат

Вирусная нагрузка

Уровень CD4 клеток

Резистентность к препаратам

59. Прерывание курса: низкая приверженность - 1, непереносимость - 2, отказ от лечения - 3, смерть - 4, прочее - 5

60. Врач (И.О. Фамилия, подпись)