Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по предоставлению государственной услуги по аттестации экспертов в области промышленной безопасности

1. Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Место для фото

2. Число, месяц, год и место рождения

3. Серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность

4. Адрес места жительства, номер телефона

5. Адрес электронной почты (при наличии)

6. В соответствии с пунктом 20 Положения об аттестации экспертов в области промышленной безопасности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 28 мая 2015 г. N 509, прошу переоформить квалификационное удостоверение N _____, выданное "___" ___________ 20___ г., в связи с:

(указать причину переоформления квалификационного удостоверения)

"

"

20

г.

Подпись