(ФОРМА)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении квалификационного удостоверения эксперта в области промышленной безопасности и о внесении изменений в реестр экспертов в области промышленной безопасности
1. Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество (при наличии) | ||||||
Место для фото | ||||||
2. Число, месяц, год и место рождения | |
3. Серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность | |
4. Адрес места жительства, номер телефона | |
5. Адрес электронной почты (при наличии) |
6. В соответствии с пунктом 20 Положения об аттестации экспертов в области промышленной безопасности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 28 мая 2015 г. N 509, прошу переоформить квалификационное удостоверение N ___________, выданное "___" __________ 20___ г., в связи с: |
(указать причину переоформления квалификационного удостоверения) |
К заявлению о переоформлении квалификационного удостоверения эксперта в области промышленной безопасности и о внесении изменений в реестр прилагаются следующие документы:
1. | на | листах. | |||||||||
2. | на | листах. | |||||||||
" | " | 20 | г. | Подпись | |||||||