(ФОРМА)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аттестации эксперта в области промышленной безопасности
1. Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество (при наличии) | ||||||
Место для фото | ||||||
2. Число, месяц, год и место рождения | |
3. Серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность | |
4. Адрес места жительства, номер телефона | |
5. Сведения о наличии высшего образования и (или) ученой степени | |
6. Адрес электронной почты (при наличии) | |
7. Область аттестации, в которой заявитель желает аттестоваться, а также категория эксперта, которую заявитель желает получить |
8. Реквизиты экспертных заключений (регистрационные номера из государственного реестра заключений экспертизы промышленной безопасности), в подготовке которых принимал участие заявитель: |
9. Стаж работы по специальности, соответствующей области аттестации |
(наименования организаций указываются так, как они назывались на период работы) |
К заявлению об аттестации эксперта в области промышленной безопасности прилагаются следующие документы:
1. | на | листах. | |||||||||
2. | на | листах. | |||||||||
" | " | 20 | г. | Подпись | |||||||