(с изменениями на 22 сентября 2021 года)
(форма)
Сведения о банковских платежных агентах, осуществляющих операции платежных агрегаторов
по состоянию на "__"____________ ___г.
Наименование оператора по переводу денежных средств | ||
Регистрационный номер оператора по переводу денежных средств |
Код формы по ОКУД 0403233
На нерегулярной основе
Номер строки | Наименование показателя | Значение показателя |
1 | 2 | 3 |
1 | Сведения о банковском платежном агенте, осуществляющем операции платежного агрегатора | |
1.1 | Наименование банковского платежного агента, осуществляющего операции платежного агрегатора | |
1.2 | Причина предоставления сведений о банковском платежном агенте, осуществляющем операции платежного агрегатора | |
1.3 | Идентификационный номер налогоплательщика банковского платежного агента, осуществляющего операции платежного агрегатора | |
1.4 | Адрес сайта банковского платежного агента, осуществляющего операции платежного агрегатора, в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" | |
1.5 | Виды деятельности банковского платежного агента, осуществляющего операции платежного агрегатора | |
1.6 | Виды электронных средств платежа, | |
прием которых обеспечивает банковский платежный агент, осуществляющий операции платежного агрегатора | ||
2 | Сведения о банковском платежном агенте, осуществляющем операции платежного агрегатора | |
... |
Руководитель | ||||||
(заместитель руководителя) | ||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | ||||||
Исполнитель | ||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | ||||||
Телефон | ||||||
" | " | года |