(с изменениями на 22 сентября 2021 года)
(форма)
Сведения об иностранных поставщиках платежных услуг
по состоянию на "___" ___________ ____ г.
Наименование оператора по переводу денежных средств (оператора платежной системы) |
Регистрационный номер оператора по переводу денежных средств (оператора платежной системы) |
Код формы по ОКУД 0403231
На нерегулярной основе
Номер строки | Наименование показателя | Значение показателя |
1 | 2 | 3 |
1 | Сведения об иностранном поставщике платежных услуг | |
1.1 | Наименование иностранного поставщика платежных услуг | |
1.2 | Причина предоставления сведений об иностранном поставщике платежных услуг | |
1.3 | Идентификационный номер налогоплательщика иностранного поставщика платежных услуг | |
1.4 | Цифровой код страны регистрации иностранного поставщика платежных услуг | |
1.5 | Адрес сайта иностранного поставщика платежных услуг в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" | |
1.6 | Лицензия (иное разрешение) иностранного поставщика платежных услуг на оказание услуг по переводу денежных средств по банковским счетам и (или) без открытия банковских счетов и (или) на осуществление операций с использованием электронных средств платежа | |
1.7 | Наименование уполномоченного органа, выдавшего лицензию (иное разрешение) на оказание услуг по переводу денежных средств по банковским счетам и (или) без открытия банковских счетов и (или) на осуществление операций с использованием электронных средств платежа | |
1.8 | Виды электронных средств платежа, предоставляемых иностранным поставщиком платежных услуг, прием которых осуществляется на территории Российской Федерации | |
1.9 | Виды электронных средств платежа, предоставляемых иностранным поставщиком платежных услуг для осуществления трансграничного перевода денежных средств | |
2 | Сведения об иностранном поставщике платежных услуг | |
... |
Руководитель | |||||||
(заместитель руководителя) | |||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | |||||||
Исполнитель | |||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | |||||||
Телефон | |||||||
" | " | года |