Об утверждении формы индивидуального дневника для заполнения частными медицинскими организациями при реализации пилотного проекта по вовлечению частных медицинских организаций в оказание медико-социальных услуг лицам в возрасте 65 лет и старше, являющимся гражданами Российской Федерации, в том числе проживающим в сельской местности

Индивидуальный дневник

Название частной медицинской организации:

Адрес:

Дата заполнения индивидуального дневника: число _____ месяц _____ год _____

Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента:

Дата рождения: число _____ месяц _____ год _____

Диагноз:

Дата начала диспансерного наблюдения

Диагноз

Код по МКБ

Рост: ________ Вес: _________

Жалобы:

Объективно:

Сознание: ____________ Температура тела: ____°С Уровень глюкозы крови: _______ ммоль/л

Кожные покровы:

Костно-мышечная система:

Система органов дыхания: ЧД

Система органов кровообращения:

АД: ____/_____ мм рт.ст. ЧСС: ______ уд/мин. Ритм: правильный/неправильный

Система органов пищеварения:

Стул: ___________

Мочевыделительная система:

Диурез: ____________ мл

Неврологический статус:

Эндокринная система:

Применение лекарственных препаратов (в случае назначения врачом медицинской организации):

Наименование лекарственного препарата

Доза

Кратность

Путь введения

Исполнение
(дата, подпись)

Проведение медицинских манипуляций (в случае назначения врачом медицинской организации):

Наименование медицинской манипуляции

Назначение

Исполнение

уход за уретральным катетером

уход за наложенной стомой

обработка пролежней

забор крови

забор мочи

Заключение:

Подпись медицинского работника:

Передано в

дата

(наименование медицинской организации)