Форма
Заявка
на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в рамках национального календаря профилактических прививок
На период с | по | 20___ года | ||
(месяц) | (месяц) |
Наименование лица, представившего заявку: | ||
(федеральное учреждение, оказывающее медицинскую помощь, подведомственное Министерству здравоохранения Российской Федерации, Федеральное медико-биологическое агентство, уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации) | ||
Наименование получателя иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики, закупленных в рамках национального календаря профилактических прививок (далее - ИЛП): | ||
Адрес места поставки ИЛП: | ||
N п/п | Международное непатентованное наименование ИЛП | Единица измерения | Численность лиц, планируемых к вакцинации (человек) | Численность лиц, планируемых к ревакцинации (человек) | Потребность в ИЛП с учетом неснижаемого запаса (не менее 30%) | Планируемый остаток ИЛП на 1 января | Итоговая потребность в ИЛП на 1 января | |||
(при его отсутствии группировочное или химическое наименование), лекарственная форма, дозировка | на текущий 20___ год | на следующий 20___ год | на текущий 20___ год | на следующий 20___ год | на текущий 20___ год | на следующий 20___ год | следующего календарного года | следующего календарного года с учетом планируемого остатка ИЛП (кол.9 - кол.10) | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Руководитель федерального учреждения, оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Министерству здравоохранения Российской Федерации, Федерального медико-биологическое агентства, | |||||||||||||
уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации | |||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||
МП (при наличии) | |||||||||||||
Руководитель территориального органа Роспотребнадзора | |||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||
МП | (при наличии) | ||||||||||||
Исполнитель | |||||||||||||
(должность) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||
Дата составления отчета: "_____" _________________ 20____ г. | |||||||||||||
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
Официальный интернет-портал
правовой информации
www.pravo.gov.ru, 26.05.2020,
N 0001202005260021