Форма
СПРАВКА
о педагогической работе соискателя ученого звания
фамилия, имя, отчество (при наличии) соискателя ученого звания | ||
по научной специальности | ||
наименование научной специальности, с указанием шифра | ||
в | ||
наименование организации и структурного подразделения, в котором соискатель ученого звания осуществляет педагогическую работу | ||
Учебный год (для соискателей ученого звания профессора информация приводится за 5 лет; для соискателей ученого звания доцента, а также соискателей ученого звания доцента или ученого звания профессора в области искусства или физической культуры и спорта - за 3 года) | Основной вид учебной работы (наименование дисциплины/вид учебной работы) (курс лекций, практические занятия, семинары, лабораторные работы) | Уровень образовательной программы высшего образования с указанием специальности либо направления подготовки или реализуемая дополнительная профессиональная программа (программа повышения квалификации, программа профессиональной переподготовки) |
1 | 2 | 3 |
Начальник учебного отдела (заведующий кафедрой) | |||
подпись | инициалы, фамилия | ||
(печать организации (при наличии печати) | (дата) |