Форма
Министерство науки и высшего образования Российской Федерации | |
от | |
фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя или полное наименование организации |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о лишении ученого звания
Прошу лишить | |||||||||
фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||
ученого звания | , | ||||||||
доцента/профессора | |||||||||
присвоенного | , | ||||||||
наименование организации, выдавшей документ об ученом звании, дата и номер решения о присвоении ученого звания и выдаче аттестата | |||||||||
на основании ходатайства | . | ||||||||
наименование организации, представившей соискателя ученого звания к присвоению ученого звания | |||||||||
Основание для лишения ученого звания: | |||||||||
Доводы, на основании которых лицо, подавшее заявление о лишении ученого звания, не согласно с решением о присвоении ученого звания и выдаче аттестата о присвоении ученого звания: | |||||||||
Контактная информация: | |||||||||
адрес организации (для юридических лиц): | |||||||||
почтовый адрес: | |||||||||
телефон (при наличии): | |||||||||
адрес электронной почты (при наличии): | |||||||||
Документы, подтверждающие доводы, указанные в настоящем заявлении: | |||||||||
1. | |||||||||
2. | |||||||||
3. | |||||||||
"____" ______________ 20____ г. | |||||||||
подпись или электронная подпись заявителя/ руководителя (заместителя руководителя) организации | |||||||||
печать организации (при наличии) | |||||||||