(Форма)
Заявление об отказе в получении меры социальной поддержки | ||||||||||||||||||||||||||
Заявление принято | В администрацию | |||||||||||||||||||||||||
муниципального района (городского округа) | ||||||||||||||||||||||||||
(дата) | Ленинградской области от | |||||||||||||||||||||||||
(фамилия, | ||||||||||||||||||||||||||
и зарегистрировано | ||||||||||||||||||||||||||
под N | имя, отчество - при наличии) | |||||||||||||||||||||||||
Специалист | ||||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства: | ||||||||||||||||||||||||||
(почтовый индекс, | ||||||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||||||
адрес регистрации по месту жительства) | ||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||||||||||||
(вид | ||||||||||||||||||||||||||
документа, серия и номер, | ||||||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||||||
кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения заявителя | . | |||||||||||||||||||||||||
Адрес фактического места проживания: | ||||||||||||||||||||||||||
(почтовый индекс, | ||||||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||||||
адрес фактического проживания) | ||||||||||||||||||||||||||
Номер телефона | , | |||||||||||||||||||||||||
адрес электронной почты заявителя | ||||||||||||||||||||||||||
(при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||
От предложенной органом учета | " | " | 20 | г. меры | ||||||||||||||||||||||
социальной поддержи в виде земельного капитала в Ленинградской области в размере | ||||||||||||||||||||||||||
отказываюсь. | ||||||||||||||||||||||||||
Дата | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||
Подпись заявителя | / | / | ||||||||||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||||||||