Об утверждении формы заявки на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и C, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и формы заявки на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (с изменениями на 2 декабря 2021 года)

На период с

по

20

года

(месяц)

(месяц)

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, Федеральное медико-биологическое агентство, Федеральная служба исполнения наказаний)

(наименование получателя антивирусных лекарственных препаратов, адрес места поставки)

N п/п

Международное
непатентованное
наименование
лекарственного
препарата
(при его отсутствии
группировочное
или химическое
наименование),
лекарственная форма,
дозировка

Единица измерения

Численность лиц,
нуждающихся
в обеспечении
лекарственным
препаратом
по состоянию
на "____"________ 20___ г.

Потребность в лекарственном
препарате
на следующий
календарный год

Планируемый
остаток
лекарственного
препарата
на 1 января
следующего
календарного года

Планируемая
потребность
в лекарственном
препарате
на следующий
календарный год
и I квартал
следующего за ним
календарного года

Итоговая
потребность
в лекарственном
препарате
на 1 января
следующего
календарного года
с учетом
планируемого
остатка
лекарственного
препарата
(графа 5 - графа 6)

1

2

3

4

5

6

7

8

Исполнитель

(ФИО)

(должность)

(адрес электронной почты, контактный номер телефона)

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, Федерального медико-биологического агентства, Федеральной службы исполнения наказаний

(электронная подпись)

Дата составления заявки:

"

"

20

г.