Приложение
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 10 апреля 2020 года N 208-р
Заявление принято: | В администрацию | |||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||
(дата) | от Фамилия | |||||||||||||||||
и зарегистрировано | Имя | |||||||||||||||||
под N _________________ | Отчество | |||||||||||||||||
Специалист | адрес места жительства (пребывания): | |||||||||||||||||
индекс | ||||||||||||||||||
тип документа, удостоверяющего личность | ||||||||||||||||||
серия и номер документа: | N | |||||||||||||||||
кем выдан | ||||||||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||||||||
дата рождения заявителя | ||||||||||||||||||
адрес фактического места проживания | ||||||||||||||||||
Номер телефона | ||||||||||||||||||
адрес электронной почты заявителя (при наличии) | ||||||||||||||||||
страховой номер индивидуального лицевого счета | ||||||||||||||||||
(СНИЛС) | ||||||||||||||||||
ИНН | ||||||||||||||||||
________________ |
Заявление о предоставлении мер социальной поддержки и дополнительных мер социальной поддержки семьям, имеющим детей, в Санкт-Петербурге | ||||||
Прошу назначить в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Социальный кодекс) и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 22.05.2013 N 343 "О реализации главы 5 "Социальная поддержка семей, имеющих детей" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Постановление): | ||||||
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до полутора лет на приобретение товаров детского ассортимента и продуктов детского питания; | ||||||
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от полутора лет до 7 лет на приобретение товаров детского ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | ||||||
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет либо до окончания образовательной организации, реализующей образовательные программы начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, но не старше 18 лет; | ||||||
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп, на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | ||||||
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | ||||||
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп, на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | ||||||
ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | ||||||
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | ||||||
ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей, обучающихся в образовательных организациях, реализующих образовательные программы начального общего, основного общего, среднего общего образования и среднего профессионального образования по программам подготовки квалифицированных рабочих (служащих), но не старше 18 лет; | ||||||
единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка (усыновлении возрасте до шести месяцев) для приобретения предметов детского ассортимента и продуктов детского питания; | ||||||
ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия; | ||||||
ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца; | ||||||
ежемесячную социальную выплату студенческим семьям; | ||||||
ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей, и получающим пенсию; | ||||||
ежемесячную денежную выплату семьям при рождении (усыновлении) третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года (с 1 января 2016 года - при усыновлении) до достижения ребенком возраста 3 лет; | ||||||
единовременную компенсационную выплату женщинам, родившим в возрасте от 20 до 24 лет включительно первого ребенка в период с 1 января 2018 года; | ||||||
единовременную компенсационную выплату женщинам, родившим в возрасте от 19 до 24 лет включительно первого ребенка в период с 1 января 2020 года | ||||||
(нужное отметить) | ||||||
(Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения, место рождения, адрес регистрации по месту жительства) | ||||||
При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением: | ||||||
1. | ||||||
2. | ||||||
3. | ||||||
4. | ||||||
5. | ||||||
6. | ||||||
Представленные документы после копирования возвращены. | ||||||
Сообщаю, что: | ||||||
1. Ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 1,5 лет, ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 1,5 лет до 7 лет, ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет (18 лет), ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и (или) 2 группы, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II группы, ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями (далее - ежемесячные пособия), ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей, единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка, ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия, ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца, ежемесячную социальную выплату студенческим семьям, ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей, и получающим пенсию, ежемесячную денежную выплату семьям при рождении (усыновлении) третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года (с 1 января 2016 года - при усыновлении) до достижения ребенком возраста 3 лет, единовременную компенсационную выплату женщинам, родившим в возрасте от 20 до 24 лет включительно первого ребенка в период с 1 января 2018 года, единовременную компенсационную выплату женщинам, родившим в возрасте от 19 до 24 лет включительно первого ребенка в период с 1 января 2020 года в соответствии с Социальным кодексом | ||||||
(указать: получал (не получал) - Ф.И.О. получателя и адрес места жительства) | ||||||
2. Родители (родитель) родительских прав | ||||||
(указать: лишены или не лишены (ограничены или не ограничены), если лишены (ограничены) - указать, в отношении кого - Ф.И.О. ребенка) | ||||||
3. Ребенок (дети) на полном государственном обеспечении | ||||||
(указать: находятся или не находятся) | ||||||
В браке | ||||||
| (указать: состою; не состою; вдова; одинокая мать) | |||||
С порядком определения величины среднедушевого дохода семьи, дающего право на предоставление мер социальной поддержки семьям, имеющим детей, в Санкт-Петербурге, ознакомлен(а). О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячных пособий, компенсационных выплат, ежемесячных социальных выплат, ежемесячной денежной выплаты семьям при рождении (усыновлении) третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года (с 1 января 2016 года - при усыновлении), единовременной компенсационной выплаты женщинам, родившим в возрасте от 20 до 24 лет, единовременной компенсационной выплаты женщинам, родившим в возрасте от 19 до 24 лет включительно первого ребенка в период с 1 января 2020 года или изменение их размеров, обязуюсь письменно сообщить в администрацию _______________района Санкт-Петербурга либо в Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных услуг" (далее - МФЦ) по месту жительства (пребывания) в течение десяти рабочих дней с даты наступления соответствующих обстоятельств. Мне разъяснено, что для возобновления выплаты мер социальной поддержки семьям, имеющим детей, необходимо обратиться в администрацию ___________________ района Санкт-Петербурга в соответствии с Постановлением либо в МФЦ со всеми необходимыми документами в течение шести | ||||||
месяцев с месяца, следующего за приостановлением выплаты, т.е. в | . | |||||
(указать месяц, год) | ||||||
Состав семьи: |
Фамилия, имя, отчество | Год, число и месяц рождения члена семьи | Степень родства | Адрес места жительства членов семьи (данные органов регистрационного учета) | |
по месту жительства | по месту пребывания | |||
________________
Отчество указывается при его наличии.
Я ознакомлен(а) с тем, что: пластиковая карта выдается в МФЦ _______________________ района Санкт-Петербурга по истечении 1 месяца после оформления документов на получение ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от рождения до 1,5 лет, ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от полутора лет до 7 лет, ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II группы (до 7 лет), ежемесячного пособия на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет (до 7 лет), ежемесячного пособия на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет (до 7 лет), единовременной компенсационной выплаты при рождении ребенка. Я могу получить пластиковую карту в МФЦ _____________________________ района Санкт-Петербурга в течение 2 календарных месяцев (с даты поступления пластиковой карты в МФЦ). Ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет (18 лет), ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II группы (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями, ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II группы, ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия, ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца, ежемесячную социальную выплату студенческим семьям, ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей, и получающим пенсию, ежемесячную денежную выплату семьям при рождении (усыновлении) третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года (с 1 января 2016 года - при усыновлении), единовременную компенсационную выплату женщинам, родившим в возрасте от 20 до 24 лет включительно первого ребенка в период с 1 января 2018 года, единовременную компенсационную выплату женщинам, родившим в возрасте от 19 до 24 лет | ||
включительно первого ребенка в период с 1 января 2020 года прошу перечислять | ||
(нужное подчеркнуть) | ||
(через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства, в кредитную организацию с указанием лицевого счета) | ||
Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. Заявляю, что за период с "____" ________ 20___ года по "___" ________ 20___ года доход моей семьи, состоящей из: |
Фамилия, имя, отчество | Год, число и месяц рождения члена семьи | Степень родства |
________________
Отчество указывается при его наличии.
Составил:
N п/п | Сведения о получаемых доходах | Сумма дохода |
ИТОГО: |
Прошу исключить из общей суммы доходов моей семьи, выплаченные алименты в сумме | |||||
__________ руб. _______ коп., удерживаемые | |||||
(основание для удержания алиментов) | |||||
(ФИО лица, в пользу которого производятся удержания) | |||||
Среднедушевой доход семьи составил __________________ руб. _______________ коп. | |||||
(заполняется специалистом) | |||||
4. Прошу направить запрос о неполучении мной аналогичных выплат по месту моей постоянной регистрации (для граждан, имеющих в Санкт-Петербурге регистрацию по месту пребывания): | |||||
(индекс и адрес постоянной регистрации) | |||||
на детей: | |||||
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения) | |||||
Наименование организации в субъекте Российской Федерации, предоставляющей государственные (муниципальные) услуги | |||||
Я, | |||||
(Ф.И.О.) | |||||
уведомлен(а) о возможном продлении сроков рассмотрения моего обращения в связи с направлением межведомственного запроса. Даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. | |||||
(подпись, дата) |
Дата " | " | 20 | г. | Подпись заявителя | / | / | |||||
(расшифровка подписи) |