О порядке выписки из медицинских организаций (стационаров), подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы, пациентов с внебольничной пневмонией или коронавирусной инфекцией (COVID-19), для продолжения лечения в амбулаторных условиях (на дому) (утратил силу на основании приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 08.04.2020 N 373)

Я,

(Ф.И.О. гражданина)

"_______" ______________________ г. рождения, проживающий по адресу:

,

(адрес места жительства гражданина)

(мобильный телефон гражданина)

Лечащим врачом

(Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснена необходимость соолюдения режима изоляции на дому в течение 14 календарных дней после выписки из стационара, в связи с чем я даю добровольное согласие на продолжение лечения в амбулаторных условиях и соблюдение режима изоляции на дому по адресу

Мне разъяснено, что я обязан(-а):

- не покидать указанное помещение, находиться в отдельной, хорошо проветриваемой комнате;

- не посещать работу, учебу, магазины, аптеки, никакие общественные места и массовые скопления людей, не пользоваться общественным транспортом, не контактировать с третьими лицами;

- при невозможности избежать кратковременного контакта с третьими лицами в обязательном порядке носить медицинскую маску;

- соблюдать врачебные и санитарные предписания, которые даны мне при выписке из стационара, а также предписания, которые будут даны мне медицинскими работниками в течение всего срока лечения.

(подпись)

(Ф.И.О. гражданина)

(подпись)

(Ф.И.О. медицинского работника)

"______" ______________________ г.

(лага оформления)