Добровольное согласие на лечение (продолжение лечения) | ||||||||||
Я, | ||||||||||
(Ф.И.О. гражданина) | ||||||||||
" | " | г. рождения, проживающий по адресу: | ||||||||
, | ||||||||||
(адрес места жительства гражданина) | ||||||||||
(мобильный телефон гражданина) | ||||||||||
в соответствии с ч.2 ст.22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" проинформирован(-а) проинформирован(-а) лечащим врачом о возможности лечения (продолжения лечения) амбулаторно (на дому) | ||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||
внебольничной пневмонии (не вызванной коронавирусом)/острой респираторной вирусной инфекции | ||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||
в связи с положительной динамикой заболевания. | ||||||||||
Лечащим врачом | ||||||||||
(Ф.И.О. медицинского работника) | ||||||||||
в доступной для меня форме мне разъяснена необходимость соблюдения режима изоляции на дому в течение 14 календарных дней с даты подписания настоящего Согласия, в связи с чем я даю добровольное согласие на лечение (продолжение лечения) в амбулаторных условиях и | ||||||||||
соблюдение режима изоляции на дому по адресу | ||||||||||
. | ||||||||||
Мне разъяснено, что в период соблюдения режима изоляции я обязан(-а): | ||||||||||
1) не покидать указанное помещение, находиться в отдельной, хорошо проветриваемой комнате;
2) не посещать работу, учебу, магазины, аптеки, никакие общественные места и массовые скопления людей, не пользоваться общественным транспортом, не контактировать с третьими лицами;
3) при невозможности избежать кратковременного контакта с третьими лицами, в обязательном порядке носить медицинскую маску;
4) соблюдать врачебные и санитарные предписания, которые даны медицинскими работниками, в течение всего срока лечения.
(подпись) | (Ф.И.О. гражданина) | |||||
(подпись) | (Ф.И.О. медицинского работника) | |||||
" | " | г. | ||||
(дата) | ||||||
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"