Рекомендуемый образец
Протокол консультации с применением телемедицинских технологий
1. | Номер запроса о проведении телемедицинской консультации | |
2. | Цель телемедицинской консультации | |
3. | Наименование регионального центра | |
4. | фамилия, имя, отчество (при наличии), должность врача-специалиста регионального центра, направившего запрос на телемедицинскую консультацию в ФДРКЦ | |
5. | фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента | |
6. | Дата рождения пациента | |
7. | Пол пациента | |
8. | СНИЛС | |
9. | Номер полиса обязательного медицинского страхования (при наличии) | |
10. | Анамнез жизни пациента | |
11. | Анамнез заболевания пациента | |
12. | Эпидемиологический анамнез | |
13. | Перенесенные и хронические заболевания | |
14. | Объективные данные о состоянии пациента | |
15. | Диагноз основной | |
16. | Диагноз сопутствующий, осложнения | |
17. | Результаты лабораторных исследований пациента с указанием даты проведения исследований | |
18. | Результаты инструментальных исследований пациента с указанием даты проведения исследований | |
19. | Параметры, отражающие состояние жизненно важных функций организма человека, в том числе данные пульсоксиметрии, аппаратов искусственной вентиляции легких, с указанием даты проведения обследований | |
20. | Данные консультаций пациента врачами-специалистами медицинской организации субъекта Российской Федерации | |
21. | Проводимое лечение | |
22. | Заключение по результатам телемедицинской консультации | |
23. | Рекомендации по лекарственной терапии | |
24. | Рекомендации по респираторной поддержке | |
25. | Другие рекомендации | |
26. | Результаты динамического наблюдения за пациентом | |
27. | Информация о выполнении в регионе рекомендаций ФДРКЦ (при повторной ТМК) |
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность врача-специалиста ФДРКЦ) (дата) (подпись) | ||||