Протокол консультации с применением телемедицинских технологий
1. | Номер запроса о проведении телемедицинской консультации | |
2. | Цель телемедицинской консультации | |
3. | Наименование регионального центра | |
4. | ФИО, должность врача-специалиста регионального центра, направившего запрос на телемедицинскую консультацию в ФДКЦ | |
5. | ФИО пациента | |
6. | Дата рождения пациента | |
7. | Пол пациента | |
8. | СНИЛС пациента | |
9. | N полиса ОМС/ЕНП пациента | |
10. | Анамнез жизни | |
11. | Анамнез заболевания пациента | |
12. | Эпидемиологический анамнез | |
13. | Перенесенные и хронические заболевания | |
14. | Объективные данные о состоянии пациента | |
15. | Диагноз основной | |
16. | Диагноз сопутствующий, осложнения | |
17. | Результаты лабораторных исследований пациента с указанием даты проведения исследований | |
18. | Результаты инструментальных исследований пациента с указанием даты проведения исследований | |
19. | Результаты с приборов слежения (мониторов), в том числе данных пульсоксиметрии, аппаратов искусственной вентиляции легких с указанием даты проведения обследований | |
20. | Данные консультаций пациента врачами-специалистами медицинской организации субъекта Российской Федерации | |
21. | Проводимая лечение, его эффективность | |
22. | Заключение по результатам телемедицинской консультации | |
23. | Рекомендации по лекарственной терапии | |
24. | Рекомендации по респираторной поддержке | |
25. | Другие рекомендации | |
26. | Результаты динамического наблюдения за пациентом | |
27. | Информация о выполнении в регионе рекомендаций ФДКЦ (при повторной ТМК) |
(ФИО, должность врача-специалиста ФДКЦ) | (дата) | (подпись) |