О внесении изменений в распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 25.08.2016 N 241-р

Реестр от _________ N ___
получателей социальных услуг Санкт-Петербурга с ________________ по _____________ 20___ года

в

(наименование поставщика социальных услуг)

N п/п

Фамилия, имя,

Документ, удостове-

Дата рождения

Адрес места

ИППСУ

Договор

Предоставление социальных услуг

Дата и номер акта о

Количество оказанных

Стоимость оказанных

Размер

отчество получателя социальных услуг

ряющий личность получателя социальных услуг, серия, номер

получателя социальных услуг

жительства получателя социальных услуг

N

Дата составления

Срок действия
с "___" ____ 20__
по "___" _____ 20__

N

Дата

Срок действия
с "___" ____ 20__
по "___" _____ 20__

дата начала предос-
тавления

дата окончания предос-
тавления

количество дней предос-
тавления

предоставлении социальных услуг

социальных услуг

социальных услуг из расчета подушевого норматива финансирования, руб.

платы за счет средств получателя социальных услуг, руб.

компенсации поставщику социальных услуг за счет средств бюджета Санкт-Петербурга, руб.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Итого

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Итого сумма компенсации:

(

) рублей.

(сумма цифрами и прописью)

Численность получателей социальных услуг ______ чел.

Руководитель

(наименование поставщика социальных услуг)

/

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.