Акт обследования помещения | |||||||||||
N | |||||||||||
(дата) | |||||||||||
(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры) | |||||||||||
Межведомственная комиссия, назначенная | |||||||||||
, | |||||||||||
(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии) | |||||||||||
в составе председателя | |||||||||||
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы) | |||||||||||
и членов комиссии | |||||||||||
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы) | |||||||||||
при участии приглашенных экспертов | |||||||||||
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы) | |||||||||||
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица | |||||||||||
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы) | |||||||||||
произвела обследование помещения по заявлению | |||||||||||
(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица) | |||||||||||
и составила настоящий акт обследования помещения | |||||||||||
. | |||||||||||
(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию) | |||||||||||
Краткое описание состояния жилого помещения, несущих строительных конструкций, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории | |||||||||||
. | |||||||||||
Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия | |||||||||||
. | |||||||||||
Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований | |||||||||||
. | |||||||||||
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены) | |||||||||||
Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания | |||||||||||
. | |||||||||||
Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения | |||||||||||
. | |||||||||||
Приложение к акту: а) перечень рассмотренных документов; б) акт обследования помещения (в случае проведения обследования); в) перечень других материалов, запрошенных межведомственной комиссией; г) особое мнение членов межведомственной комиссии: | |||||||||||
. | |||||||||||
Председатель межведомственной комиссии | |||||||||||
(подпись) | (ф.и.о.) | ||||||||||
Члены межведомственной комиссии | |||||||||||
(подпись) | (ф.и.о.) | ||||||||||
(подпись) | (ф.и.о.) | ||||||||||