Объяснение | |||||||||||||||||
г.Санкт-Петербург | "___" ___________ 20__ г. | ||||||||||||||||
должность лица, получившего объяснения | |||||||||||||||||
Администрации Кировского района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||
фамилия и инициалы должностного лица | |||||||||||||||||
получил объяснение от гражданина (гражданки): | |||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||||
Дата и место рождения | |||||||||||||||||
Место регистрации | |||||||||||||||||
Место жительства | |||||||||||||||||
номер телефона | |||||||||||||||||
Место работы (службы), учебы, должность, адрес: | |||||||||||||||||
номер телефона | |||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||||||
Статья 51 Конституции РФ мне разъяснена. Права и обязанности, предусмотренные ст.25.1, 25.2, 25.3, 25.4, 25.5 КоАП РФ разъяснены. Об административной ответственности в соответствии со ст.17.9 КоАП РФ предупрежден(а) | |||||||||||||||||
( | ) | ||||||||||||||||
подпись | фамилия, инициалы | ||||||||||||||||
По существу заданных мне вопросов сообщаю следующее: | |||||||||||||||||
подпись лица, от которого получены объяснения | |||||||||||||||||
подпись, фамилия и инициалы лица, от которого получены объяснения | |||||||||||||||||
Подпись должностного лица | ( | ) | |||||||||||||||
подпись | фамилия и инициалы | ||||||||||||||||