Форма по КНД 1114310
N | наименование и код налогового органа | |||
дата справки | номер справки |
Справка | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Банк (филиал банка) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
сокращенное наименование банка (филиала банка), представляющего информацию | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | КПП | БИК | регистрационный N банка по КГРКО | порядковый N филиала по КГРКО | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в соответствии с запросом налогового органа от | N | идентификатор | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
запроса | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
представляет информацию | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
сведения о представляемой информации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в отношении | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
сокращенное наименование организации (обособленное подразделение организации), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем, нотариуса, занимающегося частной практикой, адвоката, учредившего адвокатский кабинет (указывается в именительном падеже) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН/КИО | КПП | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дата рождения, место рождения, адрес проживания, документ, удостоверяющий личность, физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем |
сведения о переводах электронных денежных средств в отношении электронного средства платежа, право использования которых было предоставлено указанному лицу, действовавших | в: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N п/п | сокращенное наименование банка (филиала банка) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | КПП | БИК | регистра- | порядковый N филиала по КГРКО | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
а) | б) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N п/п | идентификатор (номер) электронного средства платежа | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в) | г) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дата предоставления права использования электронного средства платежа (дд.мм.гг) | дата прекращения права пользования электронным средством платежа (дд.мм.гг) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
д) | е) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дата изменения реквизитов электронного средства платежа (дд.мм.гг); идентификатор (N) измененного электронного средства платежа (до изменения/после изменения) | цифровой код валюты электронных денежных средств | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ж) | з) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дата начала периода, за который представлена справка (дд.мм.гг) | дата окончания периода, за который представлена справка (дд.мм.гг) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Таблица 1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
остаток электронных денежных средств на начало периода (руб., коп./вал.) | сумма переводов, влекущих уменьшение остатка электронных денежных средств, за период (руб., коп./вал.) | сумма переводов, влекущих увеличение остатка электронных денежных средств, за период (руб., коп./вал.) | остаток электронных денежных средств на конец периода (руб., коп./вал.) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Таблица 2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N п/п | дата совер- | реквизиты распоряжения, на основании которого был осуществлен перевод | реквизиты банка плательщика/банка получателя средств | реквизиты плательщика/ | сумма перевода, влекущего в отношении остатка электронных денежных средств (руб., коп./вал.) | код перевода | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
вид (шифр) | номер | дата | N корреспон- | наи- | БИК | наиме- | ИНН/ | КПП | иденти- | умень- | увели- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
сведения об отсутствии следующих электронных средств платежа, право использования которых было предоставлено указанному лицу, действовавших в: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
сокращенное наименование банка (филиала банка) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | КПП | БИК | регистра- | порядковый N филиала по КГРКО | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Идентификатор (N) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N п/п | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
сведения об отсутствии электронных средств платежа, право использования которых было предоставлено указанному лицу, действовавших | в: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N п/п | сокращенное наименование банка (филиала банка) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | КПП | БИК | регистра- | порядковый N филиала по КГРКО | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
сведения о филиалах банка, которыми справка об остатках электронных денежных средств в части информации этих филиалов будет представлена самостоятельно: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N п/п | сокращенное наименование банка (филиала банка) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | КПП | БИК | регистра- | порядковый N филиала по КГРКО | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Представитель банка | |||||
должность | Ф.И.О. | подпись |
________________
Регистрационный номер, присвоенный Банком России, порядковый номер филиала банка заполняются в соответствии с Книгой государственной регистрации кредитных организаций (далее - КГРКО). При этом для филиала банка указывается регистрационный номер, присвоенный Банком России, и порядковый номер филиала.
Указывается один из следующих вариантов:
"банка с учетом информации всех филиалов банка" (выбирается банком в случае самостоятельного представления сведений в отношении банка и всех филиалов на запрос налогового органа, направленный в банк с отметкой "в банке с учетом информации филиалов банка");
"банка с учетом информации отдельных филиалов банка. Информация в части оставшихся филиалов будет представлена этими филиалами самостоятельно" (выбирается банком в случае самостоятельного представления сведений в отношении информации банка и отдельных филиалов на запрос налогового органа, направленный в банк с отметкой "в банке с учетом информации филиалов банка". Информация в части оставшихся филиалов представляется филиалами банка самостоятельно, при этом банком в специально отведенном поле перечисляются филиалы, в которые банком перенаправлен указанный запрос налогового органа для самостоятельного представления этими филиалами информации в налоговый орган);
"банка без учета информации филиалов банка. Информация филиалов будет представлена этими филиалами самостоятельно" (выбирается банком в случае самостоятельного представления сведений в отношении информации банка без указания информации филиалов на запрос налогового органа, направленный в банк с отметкой "в банке с учетом информации филиалов банка". Информация филиалов представляется филиалами банка самостоятельно, при этом банком в специально отведенном поле перечисляются филиалы, в которые банком перенаправлен указанный запрос налогового органа для самостоятельного представления этими филиалами информации в налоговый орган);
"банка без учета информации филиалов банка" (выбирается банком в случае представления им сведений в отношении информации банка на запрос налогового органа, направленный в банк с отметкой "в банке без учета информации филиалов банка");