Форма по КНД 1114307
N | наименование и код налогового органа | |||
дата выписки | номер выписки |
Выписка | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Банк (филиал банка) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
сокращенное наименование банка (филиала банка), представляющего информацию | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | КПП | БИК | регистрационный N банка по КГРКО | порядковый N филиала по КГРКО | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в соответствии с запросом налогового органа от | N | идентификатор | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
запроса | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
представляет информацию | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
сведения о представляемой информации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в отношении | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
сокращенное наименование организации (обособленное подразделение организации), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем, нотариуса, занимающегося частной практикой, адвоката, учредившего адвокатский кабинет (указывается в именительном падеже) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН/КИО | КПП | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дата рождения, место рождения, адрес проживания, документ, удостоверяющий личность физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем |
сведения по операциям на счетах (специальных банковских счетах), действовавших | в: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N п/п | сокращенное наименование банка (филиала банка) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | КПП | БИК | регистра- | порядковый N филиала по КГРКО | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
а) | б) | в) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N п/п | N счета (специального банковского счета) | вид счета (специального банковского счета) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
г) | д) | е) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
владелец счета | депонент | бенефициар | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ж) | з) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дата открытия счета (специального банковского счета) (дд.мм.гг) | дата закрытия счета (специального банковского счета) (дд.мм.гг) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
и) | к) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дата изменения реквизитов счета (специального банковского счета) (дд.мм.гг); N измененного счета (специального банковского счета) (до изменения/после изменения) | цифровой код валюты (драгоценного металла) счета (специального банковского счета) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
м)* | н) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дата начала периода, за который представлена выписка (дд.мм.гг) | дата окончания периода, за который представлена выписка (дд.мм.гг) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Таблица 1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
остаток по счету (специальному банковскому счету) на начало периода (руб., коп./вал.) (грамм/вал) | сумма по дебету счета (специального банковского счета) за период (руб., коп./вал.) (грамм/вал) | сумма по кредиту счета (специального банковского счета) за период (руб., коп./вал.) (грамм/вал) | остаток по счету (специальному банковскому счету) на конец периода (руб., коп./вал.) (грамм/вал) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Таблица 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N п/п | дата и время совер- | реквизиты документа, на основании которого была совершена операция по счету (специальному банковскому счету) | реквизиты банка плательщика/банка получателя средств | реквизиты плательщика/ | сумма операции по счету (специальному банковскому счету) | назна- | IP-адрес, МАС-адрес, номер SIM- | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дд.мм.гг чч:мм:сс) (поправ- | вид (шифр) | номер | дата | N корреспон- | наи- | БИК | наиме- | ИНН/ | КПП | N счета (специ- | по дебету (руб., коп./ | по кредиту (руб., коп./вал.) (грамм/ | (или) иной иденти- | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
________________
* Нумерация соответствует оригиналу. - Примечание изготовителя базы данных.
сведения об отсутствии следующих счетов (специальных банковских счетов) , действовавших в: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
сокращенное наименование банка (филиала банка) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | КПП | БИК | регистра- | порядковый N филиала по КГРКО | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N п/п | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
владелец счета | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
сведения о филиалах банка, которыми выписка по операциям на счете (специальном банковском счете) в части информации этих филиалов, будет представлена самостоятельно: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N п/п | сокращенное наименование банка (филиала банка) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | КПП | БИК | регистра- | порядковый N филиала по КГРКО | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Представитель банка | |||||
должность | Ф.И.О. | подпись |
________________
Регистрационный номер, присвоенный Банком России, порядковый номер филиала банка заполняются в соответствии с Книгой государственной регистрации кредитных организаций (далее - КГРКО). При этом для филиала банка указывается регистрационный номер, присвоенный Банком России, и порядковый номер филиала. Для подразделений Банка России указанные номера не заполняются.
Указывается один из следующих вариантов:
"банка с учетом информации всех филиалов банка" (выбирается банком в случае самостоятельного представления сведений в отношении банка и всех филиалов на запрос налогового органа, направленный в банк с отметкой "в банке с учетом информации филиалов банка");
"банка с учетом информации отдельных филиалов банка. Информация в части оставшихся филиалов будет представлена этими филиалами самостоятельно" (выбирается банком в случае самостоятельного представления сведений в отношении информации банка и отдельных филиалов на запрос налогового органа, направленный в банк с отметкой "в банке с учетом информации филиалов банка". Информация в части оставшихся филиалов представляется филиалами банка самостоятельно, при этом банком в специально отведенном поле перечисляются филиалы, в которые банком перенаправлен указанный запрос налогового органа для самостоятельного представления этими филиалами информации в налоговый орган);
"банка без учета информации филиалов банка. Информация филиалов будет представлена этими филиалами самостоятельно" (выбирается банком в случае самостоятельного представления сведений в отношении информации банка без указания информации филиалов на запрос налогового органа, направленный в банк с отметкой "в банке с учетом информации филиалов банка". Информация филиалов представляется филиалами банка самостоятельно, при этом банком в специально отведенном поле перечисляются филиалы, в которые банком перенаправлен указанный запрос налогового органа для самостоятельного представления этими филиалами информации в налоговый орган);
"банка без учета информации филиалов банка" (выбирается банком в случае представления им сведений в отношении информации банка на запрос налогового органа, направленный в банк с отметкой "в банке без учета информации филиалов банка");
"филиала банка. Информация представляется по запросу налогового органа, полученному от банка для самостоятельного представления сведений филиалом банка" (выбирается филиалом банка в случае самостоятельного представления сведений по данному филиалу банка на запрос налогового органа, направленный в банк с отметкой "в банке с учетом информации филиалов банка", но в дальнейшем перенаправленный банком в филиал банка для самостоятельного представления сведений);
"филиала банка" (выбирается филиалом банка в случае представления сведений в отношении информации филиала банка на запрос налогового органа, направленный в филиал банка с отметкой "в указанном филиале банка");