Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, содержащих электронный носитель информации

Оборотная сторона

Данные законного представителя

11.

Фамилия*

Имя*

Отчество*

14. Место рождения (страна, республика, край,

12.

Пол

Мужской

Женский

13. Дата рождения

область, населенный пункт):

15.

Адрес места жительства

Страна

Субъект

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Дата регистрации

16.

Адрес

места пребывания

фактического проживания

Страна

Субъект

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Срок регистрации

с

по

17.

Телефон (по желанию)

18. Адрес электронной почты (по желанию)

19.

Документ, удостоверяющий личность законного представителя:

Серия

Номер

Дата выдачи

Орган,
выдавший документ

20.

Документ, подтверждающий права законного представителя:

Орган, выдавший документ:

Серия

Номер

Дата выдачи

НЕ ВОЗРАЖАЮ ПРОТИВ ПОЛУЧЕНИЯ ПАСПОРТА ДРУГИМ ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ

НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ГРАЖДАНИНА (заполняется по желанию):

21.

Фамилия

Имя

Отчество

24. Место рождения (страна, республика, край,

22.

Пол

Мужской

Женский

23. Дата рождения

область, населенный пункт):

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ. С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В ОФОРМЛЯЕМОМ ПАСПОРТЕ ОЗНАКОМЛЕН(А).

Дата подачи заявления
(заполняется законным представителем)

Дата получения паспорта
(заполняется законным представителем)

Подпись законного представителя при подаче заявления

Подпись законного представителя при получении паспорта

Заполняется уполномоченным должностным лицом

Дата приема документов

Утраченный паспорт объявлен

дата

недействительным

Регистрационный номер

Выдан паспорт

серия

номер

дата выдачи

Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, принявшего заявление

Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, выдавшего оформленный паспорт

________________

* Данная графа заполняется при наличии.