Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, содержащих электронный носитель информации

Получено в электронном виде с

место для

Дело N

Единого портала государственных

фотографии

и муниципальных услуг (функций)

(полномочный орган, принявший заявление)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА,
СОДЕРЖАЩЕГО ЭЛЕКТРОННЫЙ НОСИТЕЛЬ ИНФОРМАЦИИ,
НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕМУ ГРАЖДАНИНУ

1.

Фамилия*

Имя*

Отчество*

4. Место рождения (страна, республика, край,

2.

Пол

Мужской

Женский

3. Дата рождения

область, населенный пункт):

5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Дополнительные сведения представлены в Приложении к

заявлению на

л.

Фамилия

Имя

Отчество

Дата изменения

Место изменения

6.

Адрес места жительства

Страна

Субъект

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Дата регистрации

7.

Адрес

места пребывания

фактического проживания

Страна

Субъект

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Срок регистрации

с

по

8. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, или свидетельство о рождении (для граждан в возрасте до 14 лет)

Серия

Номер

Дата выдачи

Орган,
выдавший документ

9.

Получение паспорта:

первичное

в дополнение к

взамен

взамен

взамен

действующему

действующего(-их)

утраченного

использованного/
испорченного

10.

Имеются ли у несовершеннолетнего гражданина основные документы, удостоверяющие личность

Да

Нет

гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации,
в том числе содержащие электронный носитель информации (паспорта)? Укажите сведения о них:

Серия

Номер

Дата выдачи

Будет представлен

Да

Нет

для аннулирования

Орган, выдавший документ

Укажите, если утрачен

Утрачен

Серия

Номер

Дата выдачи

Будет представлен для

Да

Нет

аннулирования

Орган, выдавший документ

Укажите, если утрачен

Утрачен

Других действующих паспортов не имеет.

Подпись несовершеннолетнего гражданина от 14 до 18 лет