Заявка на предоставление межбюджетных трансфертов Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области на ________ 20__ г.
N п/п | Наименование показателя | Сумма заявки в месяц (тыс.руб.) |
1 | 2 | 3 |
1 | Межбюджетные трансферты бюджету ТФОМС Московской области по Московской областной программе обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение в части базовой программы обязательного медицинского страхования | |
2 | Межбюджетные трансферты бюджету ТФОМС Московской области по мероприятиям, не включенным в Московскую областную программу обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение медицинской помощи в экстренной форме в амбулаторных и стационарных условиях и скорой медицинской помощи гражданам, не идентифицированным и не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в рамках Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи | |
3 | Итого |
Руководитель ТФОМС Московской области | ||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||
Главный бухгалтер ТФОМС Московской области | ||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||
(М.П.) | ||||||||||
Исполнитель | ||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||
Телефон | ||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||