Акт
приемки-передачи инвалиду дополнительных технических средств реабилитации к реестру инвалидов N ___ от "__" ______ 20__ г.
От: | |||
наименование Организации, предоставившей дополнительное техническое средство реабилитации (далее - ДТСР) | |||
Кому: | |||
(Фамилия, имя, отчество получателя ДТСР, дата рождения) | |||
Адрес получателя ДТСР: | |||
Паспорт получателя ДТСР: |
N п/п | Наименование ДТСР | Шифр ДТСР | Дата выдачи ДТСР | Стоимость ДТСР (руб.) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
(Ф.И.О. и подпись руководителя Организации) | |||
М.П. | |||
(Ф.И.О. получателя ДТСР) | (подпись получателя ДТСР) | ||
________________ |
Официальный
электронный текст
ИПС "Кодекс"
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
официальный сайт Администрации
Санкт-Петербурга
www.gov.spb.ru/norm_baza/npa, 15.01.2020