О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 6 марта 2015 г. N 102-ПП

Сведения о заявителе:

Кому адресован документ:

(Фамилия, инициалы физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя, полное наименование организации и организационно-правовой формы

(наименование органа исполнительной власти города Москвы, предоставляющего государственную услугу)

юридического лица)

(должность)

в лице: (для юридических лиц)

(Фамилия, инициалы руководителя или иного уполномоченного лица)

(Фамилия, инициалы должностного лица)

Документ, удостоверяющий личность

(вид документа)

(серия, номер)

(кем, когда выдан)

Юридический адрес (для юридических лиц)

Фактический адрес

Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП)

Контактная информация:

тел.

электронная почта

ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ)

Прошу предоставить государственную услугу "Включение сезонного кафе при стационарном предприятии общественного питания в схему размещения сезонных (летних) кафе при стационарных предприятиях общественного питания (внесение изменений в схему размещения)" (нужное подчеркнуть).

В случае внесения изменений в схему размещения сезонных кафе при стационарных предприятиях общественного питания указать причину изменений (местоположение, площадь, размещение по индивидуальному проекту архитектурно-художественного решения):

Адрес размещения стационарного предприятия общественного питания:

Площадь стационарного предприятия общественного питания:

Площадь сезонного кафе при стационарном предприятии общественного питания:

Документы и (или) информация, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

В случае невозможности разработки проекта размещения сезонного кафе на заявляемой площади согласен с его размещением в границах, определенных проектом размещения

(подпись).

При обустройстве сезонного кафе планируется использовать:

типовое архитектурно-художественное решение (указать вид и характеристики элементов оборудования согласно Графическому приложению к Правилам размещения, обустройства и эксплуатации сезонных (летних) кафе при стационарных предприятиях общественного питания):

зонты, маркизы

декоративные ограждения

технологические настилы

мебель

иное

     колористическое решение (по системе RAL):

проект индивидуального архитектурно-художественного решения.

(данный пункт может быть отмечен только в случае внесения изменений в схему размещения)

планируется размещение сезонного кафе в период с 15 ноября по 15 марта.

(данный пункт может быть отмечен только в случае внесения изменений в схему

размещения в части размещения сезонного кафе с проектом индивидуального архитектурно-художественного решения).

Уведомление о включении сезонного кафе при стационарном предприятии общественного питания в схему размещения сезонных кафе при стационарных предприятиях питания (о внесении изменений в схему размещения) прошу: вручить лично; направить по юридическому адресу в форме документа на бумажном носителе; направить по фактическому адресу в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Уведомление об отказе во включении (внесении изменений) сезонного кафе при стационарном предприятии общественного питания в схему размещения сезонных (летних) кафе при стационарных предприятиях питания прошу: вручить лично; направить по юридическому адресу в форме документа на бумажном носителе; направить по фактическому адресу в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Размещение сезонного кафе планируется над грунтовой (незапечатанной) поверхностью, над травяным покровом/газоном.

Площадь грунтовой (незапечатанной) поверхности, травяного покрова/газона составляет

.

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Запрос принят:

Фамилия, инициалы должностного лица,
уполномоченного на прием запроса:

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также их использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях

улучшения их деятельности, оператору персональных данных

(наименование, фамилия, инициалы), расположенному по адресу:

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных

законодательством:

(почтовый адрес),

(телефон),

(адрес электронной почты).

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Запрос принят:

фамилия, инициалы должностного лица,
(работника), уполномоченного на прием запроса

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Дата