ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о государственной регистрации аттракциона (возобновлении государственной регистрации аттракциона, прекращении государственной регистрации аттракциона, временной государственной регистрации по месту пребывания ранее зарегистрированного аттракциона, выдаче дубликата свидетельства о государственной регистрации аттракциона, выдаче государственного регистрационного знака на аттракцион взамен утраченного или пришедшего в негодность)
В | |
(наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации, | |
От | |||||||||
(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя) | |||||||||
Индекс | Адрес | ||||||||
Тел. | ОГРН (ОГРНИП) | ИНН | |||||||
Электронная почта | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу | ||||||||||||||||||
(зарегистрировать аттракцион, возобновить государственную регистрацию аттракциона, прекратить государственную регистрацию аттракциона, произвести временную государственную регистрацию по месту пребывания ранее зарегистрированного аттракциона, выдать дубликат свидетельства о государственной регистрации аттракциона, выдать государственный регистрационный знак на аттракцион взамен утраченного или пришедшего в негодность) | ||||||||||||||||||
(наименование аттракциона в соответствии с паспортом или формуляром) | ||||||||||||||||||
Стационарный/нестационарный (ненужное зачеркнуть) | ||||||||||||||||||
Степень потенциального биомеханического риска RB- _____ | ||||||||||||||||||
Вид аттракциона | ||||||||||||||||||
Тип аттракциона | ||||||||||||||||||
Заводской N | , год выпуска | |||||||||||||||||
Организация-изготовитель | ||||||||||||||||||
Эксплуатант | ||||||||||||||||||
(полное наименование, ОГРН (ОГРНИП), ИНН) | ||||||||||||||||||
Аттракцион установлен по адресу | ||||||||||||||||||
Географические координаты | ||||||||||||||||||
Перечень прилагаемых документов: | ||||||||||||||||||
1. | ||||||||||||||||||
2. | ||||||||||||||||||
3. | ||||||||||||||||||
... | ||||||||||||||||||
(подпись лица, подающего заявление) | фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан) | ||||||||||||||||||
Отметка | ||||||||||||||||||
о принятии | ||||||||||||||||||
документов | "____" _________ 20__ г. | |||||||||||||||||
(подпись государственного инженера-инспектора органа гостехнадзора) | фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||
По результатам рассмотрения заявления: | ||||||||||||||||||
выданы: | свидетельство о государственной регистрации | |||||||||||||||||
(ненужное | ||||||||||||||||||
зачеркнуть) | государственный регистрационный знак | |||||||||||||||||
решение от "___" ________________ 20__ г. N ________________ на _____ л. | ||||||||||||||||||
возвращены документы, указанные в пунктах | ||||||||||||||||||
(перечислить) | ||||||||||||||||||
перечня прилагаемых документов. | ||||||||||||||||||
(подпись государственного | фамилия, имя, отчество | ||
"___" __________ 20__ г. | |||
(подпись лица, получившего документы) | фамилия, имя, отчество |
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"