Об утверждении административного регламента администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по рассмотрению в установленном порядке уведомлений о проведении культурно-массовых и спортивных мероприятий вне предназначенных для этого мест (с изменениями на 7 мая 2020 года) (утратило силу с 27.07.2023 на основании распоряжения Комитета по культуре Санкт-Петербурга от 25.07.2023 N 956)

Согласие на обработку персональных данных

_______________

     Заполняется лицом, не являющимся заявителем, обработка персональных данных которого необходима для предоставления государственной услуги, если в соответствии с федеральным законом обработка таких персональных данных может осуществляться с согласия указанного лица.

Я,

,

,

(фамилия, имя, отчество*)

(дата рождения)

(вид документа, удостоверяющего личность)

(кем и когда выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу:

(место постоянной регистрации)

в лице представителя

,

,

(фамилия, имя, отчество*)

(дата рождения)

(вид документа, удостоверяющего личность)

(кем и когда выдан)

зарегистрированного(ой) по адресу:

,

(место постоянной регистрации)

действующего на основании

(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество*;

номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе;

год, месяц, дата и место рождения;

адрес проживания;

сведения об образовании и профессиональной деятельности;

сведения о составе семьи;

сведения о доходах;

сведения об имущественном положении;

и иные сведения, необходимые для предоставления государственной услуги:

(наименование государственной услуги)

посредством,

(полное наименование администрации района, предоставляющей государственную услугу)

     Настоящее согласие выдано сроком на

и вступает в силу с

(срок действия согласия)

момента его подписания.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий, в отношении персональных данных, которые необходимы для предоставления государственной услуги, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Согласие может быть отозвано в любое время на основании письменного заявления субъекта персональных данных.

"

"

г.

(дата)

(подпись с расшифровкой)

________________
     * Отчество указывается при его наличии.