О расширении возможностей реализации права на получение мер социальной поддержки по обеспечению лекарственными препаратами, назначаемыми по категории заболевания "муковисцидоз" (с изменениями на 8 декабря 2023 года)

Главному врачу

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

(наименование медицинской организации)

от

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

Номер медицинской карты:

Телефон домашний:

Телефон мобильный:

Заявление N

с просьбой о предоставлении компенсации для приобретения лекарственных препаратов, назначаемых по категории заболевания "муковисцидоз", взамен обеспечения ими

Я,

,

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) гражданина)

проживающий по адресу:

,

являюсь законным представителем (родителем, опекуном, попечителем) ребенка

.

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) ребенка)

Прошу перечислить мне компенсационную выплату на приобретение лекарственного препарата в рамках расширения возможностей реализации права на получение мер социальной поддержки по обеспечению лекарственными препаратами взамен получения назначенного бесплатно лекарственного препарата по категории заболевания "муковисцидоз".

Я проинформирован(а) о факте наличия либо отсутствия в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы "Центр лекарственного обеспечения Департамента здравоохранения города Москвы" назначенного мне лекарственного препарата на день обращения к лечащему врачу за получением рецепта на лекарственный препарат.

Я проинформирован(а) о правилах и условиях реализации права на получение мер социальной поддержки по обеспечению лекарственными препаратами, назначаемыми по категории заболевания "муковисцидоз", денежной сумме, которая будет предоставлена на приобретение одной упаковки лекарственного препарата, количестве упаковок лекарственного препарата, правилах формирования цены на одну упаковку лекарственного препарата, сроках перечисления мне компенсационной выплаты на приобретение лекарственного препарата.

Я понимаю, что в случае подписания мной данного Заявления на период курса лечения лекарственный препарат (в том числе по иному торговому наименованию) бесплатно мне предоставляться не будет.

Мне разъяснено, что в случае незаполнения мной в настоящем Заявлении сведений о реквизитах российской кредитной организации, счета, открытого в российской кредитной организации, или банковского счета социальной карты либо непредставления выписки из российской кредитной организации о реквизитах счета я обязан(а) обратиться в медицинскую организацию на стойку регистрации либо в структурное подразделение, осуществляющее организацию оказания медицинских услуг на платной основе, с документом, удостоверяющим мою личность, экземпляром настоящего Заявления и представить сведения о реквизитах российской кредитной организации, счета, открытого в российской кредитной организации, или банковского счета социальной карты либо выписку из российской кредитной организации о реквизитах счета.

Мне разъяснено, что настоящее Заявление действует на курс лечения, указанный в рецепте на лекарственный препарат.

Я даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации в области персональных данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Дата

"

"

20

г.

Подпись

(Ф.И.О. гражданина, расшифровка подписи)

Заполняется лечащим врачом:

(наименование лекарственного препарата, лекарственная форма, дозировка, фасовка)

(руб.)

(цена одной упаковки лекарственного препарата, цифрами и прописью)

(уп.)

(количество упаковок лекарственного препарата)

(дней)

(период проведения курса лечения)

Дата

"

"

20

г.

Подпись

(Ф.И.О. лечащего врача)

Заполняется гражданином:

я ознакомлен(а) с информацией о цене одной упаковки лекарственного препарата и

количестве упаковок лекарственного препарата

Дата

"

"

20

г.

Подпись

(Ф.И.О. гражданина, расшифровка подписи)

Заполняется гражданином:

сведения для перечисления компенсационной выплаты на приобретение лекарственного препарата (отметить нужное):

сообщаю сведения о реквизитах счета: