Действующий

Об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации, постоянно проживающим на территории Ленинградской области (с изменениями на 26 апреля 2024 года)

Приложение 3

УТВЕРЖДЕНА
приказом Комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 24 декабря 2019 года N 13

Протокол N______ от _______________
решения Комиссии по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования


Комиссия Комитета по здравоохранению Ленинградской области по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в составе:




действующая на основании приказа Комитета по здравоохранению Ленинградской области от
	N	пришла к заключению:

1. О подтверждении наличия медицинских, показаний для направления пациента в медицинские организации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, следующих граждан:


N п/п	Фамилия, имя, отчество пациента (полностью)	Дата рождения: число, месяц, год	Код МУ	Наиме- нование МУ	Код профиля ВМП	Код вида ВМП при обраще- нии	Код диагноза по МКБ-10 (не менее трех знаков)	Домашний адрес пациента: индекс, область, населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон

2. О необходимости проведения дополнительного обследования следующих граждан:


N п/п	Фамилия, имя, отчество пациента (полностью)	Дата рожде- ния: число, месяц, год	Код МУ	Наиме- нова- ние МУ	Код профи- ля ВМП	Код вида ВМП при обраще- нии	Код диаг- ноза по МКБ-10 (не менее трех знаков)	Инфор- мация Домашний адрес: индекс, область, населен- ный пункт, улица, дом, квартира, телефон	Наименова- ние медицинс- кой организа- ции, в которую рекоменду- ется направить пациента для дополни- тельного обследо- вания, объем необходи- мого дообследо- вания

3. Об отсутствии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи у следующих граждан:


N п/п	Фамилия, имя, отчество пациента (полностью)	Дата рождения: число, месяц, год	Код МУ	Наиме- нование МУ	Код профиля ВМП	Код вида ВМП при обраще- нии	Код диагноза по МКБ-10 (не менее трех знаков)	Домашний адрес пациента: индекс, область, населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон


Председатель комиссии

Секретарь комиссии

Члены комиссии:

Официальный

электронный текст
ИПС "Кодекс"

Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"