УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной
службы по надзору
в сфере образования и науки
от 29 ноября 2019 года N 1628
Форма
полное наименование аккредитационного органа |
________________
Федеральная служба по надзору в сфере образования и науки или органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющие переданные Российской Федерацией полномочия в сфере образования (часть 3 статьи 92 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 53, ст.7598; 2019, N 30, ст.4134).
Заявление о выдаче дубликата свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности и/или приложения (приложений) к нему
Прошу выдать дубликат свидетельства о государственной аккредитации образовательной | ||
деятельности и/или приложения(ий) N | ||
к свидетельству о государственной аккредитации образовательной деятельности от "____" _______________ 20___ г. регистрационный N ___________, серия ________ N бланка ___________, | ||
выданное | ||
полное наименование аккредитационного органа | ||
полное и сокращенное (при наличии) наименование образовательной организации или организации, осуществляющей обучение (далее - организация)/ фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя, | ||
место нахождения организации/место жительства индивидуального предпринимателя, | ||
основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц/основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, | ||
идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (для индивидуального предпринимателя), | ||
код причины постановки на учет организации в налоговом органе | ||
В связи с: | ||
утратой свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности и/или приложения (приложений) к нему; | ||
порчей свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности и/или приложения (приложений) к нему. | ||
Номер контактного телефона (факса) организации (индивидуального предпринимателя (при наличии) | ||
Адрес электронной почты организации (индивидуального предпринимателя (при наличии) | ||
Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" организации (индивидуального предпринимателя (при наличии) | ||