Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами (с изменениями на 19 октября 2020 года)

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

1.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного гражданина)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N

,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства

,

адрес места пребывания

,

адрес фактического проживания

,

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

Срок действия документа (при наличии)

2. Представитель (законный представитель недееспособного (ограниченного в дееспособности) лица) (при наличии)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства

,

адрес места пребывания

,

адрес фактического проживания

,

номер телефона

,

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия документа (при наличии)

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Срок действия

Кем выдан

3. Сообщаю о прекращении осуществления за мной ухода

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход)

с

(дата)

4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

а)

направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

б)

осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги

путем передачи текстовых сообщений
(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

на адрес электронной почты гражданина (его представителя)

,

(адрес электронной почты)

на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина

(его представителя)

.

(абонентский номер)

     5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина (его представителя)

Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)