Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами (с изменениями на 19 октября 2020 года)

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

1.

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N

,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства

,

адрес места пребывания

,

адрес фактического проживания

,

номер телефона

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства:

(указывается на русском и иностранном языках)

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

Срок действия документа (при наличии)

     2. Представитель (при наличии)

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

адрес места жительства

,

адрес места пребывания

,

адрес фактического проживания

,

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Срок действия

Кем выдан

     3. Прошу выдать справку о сумме компенсационной выплаты, оставшейся не полученной в связи со смертью

,

(фамилия, имя, отчество умершего неработавшего трудоспособного лица, осуществлявшего уход за нетрудоспособным гражданином)

дата смерти

,

(наименование и номер документа о смерти)

Запрос нотариуса N

от _____________ прилагается.

     4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

а)

направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

б)

осуществлять информирование о ходе предоставления государственной

услуги путем передачи текстовых сообщений

(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

на адрес электронной почты гражданина (его представителя)

,

(адрес электронной почты)

на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи

гражданина (его представителя)

.

(абонентский номер)

     5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина (его представителя)

Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)