Форма
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ НАЧИСЛЕННЫХ СУММ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ, ПРИЧИТАВШИХСЯ НЕРАБОТАВШЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯВШЕМУ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ, И ОСТАВШИХСЯ НЕ ПОЛУЧЕННЫМИ ИМ В СВЯЗИ С ЕГО СМЕРТЬЮ
1. | , | |||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N | , | |||||||
проживающий(ая) в Российской Федерации: | ||||||||
адрес места жительства | ||||||||
, | ||||||||
адрес места пребывания | ||||||||
, | ||||||||
адрес фактического проживания | ||||||||
, | ||||||||
номер телефона | ||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Место рождения | |||
Срок действия документа (при наличии) | |||
2. Представитель (при наличии) | |||||||
, | |||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||
адрес места жительства | |||||||
, | |||||||
адрес места пребывания | |||||||
, | |||||||
адрес фактического проживания | |||||||
, | |||||||
юридический адрес организации | |||||||
, | |||||||
номер телефона | , | ||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||||
Серия, номер | Дата выдачи | ||||
Кем выдан | |||||
Срок действия документа (при наличии) | |||||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |||||
Серия, номер | Дата выдачи | Срок действия | |||
Кем выдан | |||||
3. Прошу выплатить начисленную сумму компенсационной выплаты, оставшуюся не полученной в связи со смертью | |||||||||
, | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего неработавшего трудоспособного лица, осуществлявшего уход за нетрудоспособным гражданином) | |||||||||
дата смерти | , дата и номер актовой записи | . | |||||||
Прошу доставить неполученную сумму компенсационной выплаты через (нужное отметить и заполнить): | |||||||||
организацию почтовой связи по адресу: | |||||||||
; | |||||||||
(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы компенсационной выплаты) | |||||||||
кредитную организацию | |||||||||
(полное наименование кредитной организации) | |||||||||
на счет N | ; | ||||||||
(номер счета получателя) | |||||||||
иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии | |||||||||
(полное наименование иной организации) | |||||||||
по адресу | |||||||||
(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы компенсационной выплаты) | |||||||||
4. К заявлению прилагаются документы: | |||||||||
N п/п | Наименование документа |