Форма
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ НЕ ПОЛУЧЕННЫХ В СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ НЕТРУДОСПОСОБНОГО ГРАЖДАНИНА СУММ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ
1. | , | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином) |
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N | , | ||||
проживающий(ая) в Российской Федерации: | |||||
адрес места жительства | |||||
, | |||||
адрес места пребывания | |||||
, | |||||
адрес фактического проживания | |||||
, | |||||
номер телефона | |||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Место рождения | |||
Срок действия документа (при наличии) | |||
2. Представитель (при наличии) | ||||
, | ||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||
адрес места жительства | ||||
, | ||||
адрес места пребывания | ||||
, | ||||
адрес фактического проживания | ||||
, | ||||
номер телефона | ||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Срок действия документа (при наличии) | |||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | ||||
Серия, номер | Дата выдачи | Срок действия | ||
Кем выдан | ||||
3. Прошу выплатить начисленную сумму компенсационной выплаты, оставшуюся не полученной в связи со смертью | |||||||||
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного гражданина, за которым осуществлялся уход) | |||||||||
Прошу доставить неполученную сумму компенсационной выплаты через | |||||||||
(нужное отметить и заполнить): | |||||||||
организацию почтовой связи по адресу: | |||||||||
; | |||||||||
(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы компенсационной выплаты) | |||||||||
кредитную организацию | |||||||||
(полное наименование кредитной организации) | |||||||||
на счет N | ; | ||||||||
(номер счета получателя) | |||||||||
иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии | |||||||||
(полное наименование иной организации) | |||||||||
по адресу | |||||||||
(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы компенсационной выплаты) | |||||||||
4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина): | |||||||||
а) | направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема | ||||||||
территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты | |||||||||
, | |||||||||
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) | |||||||||
б) | осуществлять информирование о ходе предоставления государственной | ||||||||
услуги путем передачи текстовых сообщений | |||||||||
(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное): | |||||||||
на адрес электронной почты гражданина (его представителя) | |||||||||
, | |||||||||
(адрес электронной почты) | |||||||||
на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи | |||||||||
гражданина (его представителя) | |||||||||
. | |||||||||
(абонентский номер) | |||||||||
5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю. | |||||||||