Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами (с изменениями на 19 октября 2020 года)

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

1.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N

,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства

,

адрес места пребывания

,

адрес фактического проживания

,

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

Срок действия документа (при наличии)

Продолжаю осуществлять уход за

,

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного гражданина, за которым осуществляется уход)

с

.

(дата)

В настоящее время (сделать отметку в соответствующих квадратах):

не работаю;

работаю;

не являюсь;

являюсь

получателем компенсационной выплаты в

связи с осуществлением ухода за указанным нетрудоспособным гражданином в органе, осуществляющем пенсионное обеспечение в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей";

не получаю,

получаю

пособие по безработице в соответствии с

Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации";

не обучаюсь,

обучаюсь

по очной форме в образовательном

учреждении;

не назначалась,

назначалась

пенсия в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

     2. Представитель (при наличии)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

адрес места жительства

,

адрес места пребывания

,

адрес фактического проживания

,

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия документа (при наличии)

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия полномочий