Форма
Заявление о ввозе (вывозе) биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения
от | 20 | г. | N |
Заявитель | . | ||||
(наименование заявителя) | |||||
Прошу предоставить заключение (разрешительный документ) на ввоз (вывоз) биологических материалов | |||||
(вид ввозимого (вывозимого) биологического материала, количество единиц каждого вида ввозимого (вывозимого) биологического материала, вид упаковки для каждого вида ввозимого (вывозимого) биологического материала) | |||||
полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для | |||||
медицинского применения | , | ||||
(наименование лекарственного препарата для медицинского применения) | |||||
проводимого на основании разрешения Министерства здравоохранения Российской Федерации от _______________ N ______ по протоколу клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения: | |||||
N | |||||
(номер и наименование протокола клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения) | |||||
. | |||||
(сроки проведения клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения) | |||||
Цель ввоза (вывоза) биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения: | |||||
. | |||||
Место нахождения и полное наименование организации, в адрес которой планируется осуществлять ввоз (вывоз) биологических материалов, полученных при проведении клинического | |||||
исследования лекарственного препарата для медицинского применения: | . | ||||
Уполномоченное лицо | |||||
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись) | |||||
Место печати |
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
Официальный интернет-портал
правовой информации
www.pravo.gov.ru, 27.01.2020,
N 0001202001270002