О финансовом обеспечении предупредительных мер

Я,

(фамилия, имя, отчество полностью)

паспорт: серия

N

выдан

(дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

зарегистрированный(ная) по адресу:

в соответствии со статьями 6, 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие

(наименование ГУ - регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации, адрес)

на обработку моих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество; пол, возраст; дата рождения; сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан); адрес регистрации по месту жительства; страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), диагноз заболевания (код по МКБ-10), для совершения действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Персональные данные предоставлены мною с целью получения санаторно-курортного лечения в соответствии с Правилами финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденными приказом Минтруда России от 10.12.2012 N 580н.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до истечения срока хранения соответствующей информации и (или) документов, содержащих мои персональные данные, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, или до дня отзыва данного согласия в письменной форме.

Я уведомлен о том, что настоящее согласие на обработку персональных данных может быть в любое время отозвано мной путем направления письменного уведомления.

"____" _____________ 20___ г.

(подпись)

(ФИО)