Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению государственной социальной
помощи малоимущим семьям, малоимущим
одиноко проживающим гражданам, проживающим
на территории Ленинградской области
Форма
В | ||||||
(наименование ЦСЗН) | ||||||
от заявителя | ||||||
(фамилии, имя, отчество заполняется заявителем) | ||||||
от представителя заявителя | ||||||
(фамилия, имя, отчество заполняется представителем заявителя от имени заявителя) | ||||||
(указать фамилию, имя, отчество заявителя) | ||||||
Адрес места жительства заявителя | ||||||
(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) | ||||||
Адрес места пребывания заявителя | ||||||
(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) | ||||||
Последний адрес проживания до переезда в Ленинградскую область | ||||||
(заполняется в случае переезда) | ||||||
(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) | ||||||
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) - при наличии | ||||||
телефон | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги
Прошу назначить мне (моей семье) государственную социальную помощь в виде (поставить отметку "V"):
единовременной денежной выплаты в случае чрезвычайной жизненной ситуации (пожар, наводнение или иное стихийное бедствие), произошедшей на территории Ленинградской области | |
единовременной денежной выплаты в случае заболевания, которое по заключению медицинской организации привело к необходимости использования дорогостоящих видов медицинских услуг по жизненным показаниям, применения дорогостоящих лекарственных препаратов для медицинского применения | |
единовременной денежной выплаты в случае трудной жизненной ситуации, не позволяющей приобрести жизненно необходимые продукты питания, одежду и услуги по причине нетрудоспособности в силу возраста (дети, граждане пожилого возраста) или состояния здоровья (инвалиды) | |
единовременной денежной выплаты в случае трудной жизненной ситуации, не позволяющей приобрести жизненно необходимые продукты питания, одежду и услуги по причине отсутствия у гражданина определенного места жительства | |
единовременной денежной выплаты в случае трудной жизненной ситуации, не позволяющей приобрести жизненно необходимые продукты питания, одежду и услуги по причине отсутствия факта работы в связи с осуществлением одним из родителей (единственным родителем) ухода за ребенком (детьми) до семи лет либо осуществлением ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет | |
единовременной денежной выплаты в случае трудной жизненной ситуации, не позволяющей приобрести жизненно необходимые продукты питания, одежду и услуги по причине отсутствия средств к существованию у граждан, признанных органами службы занятости безработными при их обращении за единовременной денежной выплатой до истечения шести месяцев с месяца увольнения | |
единовременной денежной выплаты в случае обучения студента в образовательной организации по очной форме обучения до достижения им возраста 23 лет | |
компенсации расходов на уплату взносов на капитальный ремонт | |
компенсации расходов на оплату коммунальной услуги по обращению с твердыми коммунальными отходами |
Семья состоит из:
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Степень родства | Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся | |
заявитель | |||||
Сведения о членах семьи заявителя, зарегистрированных по другому адресу | |||||
(указать адрес) | |||||
Граждане, проживающие совместно со мной (членами моей семьи) и ведущие со мной | |
(членами моей семьи) раздельное хозяйство (указать ФИО): | |
Сообщаю, что я (члены моей семьи) ИМЕЮ/НЕ ИМЕЮ (ИМЕЮТ/НЕ ИМЕЮТ) (подчеркнуть) иные виды доходов, которые не могу подтвердить документально: | |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Вид дохода | Период получения доходов | Сумма дохода, руб. |
Иных доходов, кроме указанных в заявлении и прилагаемых документах, не имею(ем). | |||
Прошу исключить из общей суммы дохода выплаченные алименты в сумме | руб. | ||
коп., удерживаемые по | |||
(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания) | |||
К заявлению прилагаю:
N п/п | Наименование документа | Количество документов |