(Рекомендуемый образец)
Заявление об аттестации в области промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики
Направляется на аттестацию:
1 | Фамилия, имя, отчество | ||||||
2 | Дата рождения | ||||||
3 | Данные документа, удостоверяющего личность | ||||||
4 | Занимаемая должность | ||||||
5 | Название организации | ||||||
6 | Адрес организации | ||||||
7 | ИНН организации | ||||||
8 | Телефон, факс, e-mail организации | ||||||
9 | Причина аттестации (первичная, периодическая, внеочередная) | ||||||
10 | Информация об уплате государственной пошлины | ||||||
11 | Категория работника | Работник, ответственный за осуществление | |||||
производственного контроля за соблюдением | |||||||
требований промышленной безопасности организации, эксплуатирующей опасный производственный объект | |||||||
Работник, являющийся членом аттестационной комиссии | |||||||
организации, осуществляющей деятельность в области | |||||||
промышленной безопасности | |||||||
Работник, являющийся специалистом, осуществляющим авторский надзор в процессе строительства, | |||||||
реконструкции, капитального ремонта, технического | |||||||
перевооружения, консервации и ликвидации опасных производственных объектов | |||||||
Работник, осуществляющий функции строительного | |||||||
контроля при осуществлении строительства, | |||||||
реконструкции и капитального ремонта опасных производственных объектов. | |||||||
Иная категория | |||||||
12 | Области аттестации | А | Б | Г | Д | ||
" | " | 20 | г. | Подпись | ||||
Согласен на обработку персональных данных | ||||||||
" | " | 20 | г. | Подпись | ||||