АКТ | |||||||||||||||||||
А N 0000000 | |||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | Время начала проверки ____ час. ___ мин. | |||||||||||||||
Время окончания проверки ____ час. ___ мин. | |||||||||||||||||||
Составлен группой контролирующих лиц в составе: | |||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, должность, NN служебного удостоверения, удостоверения на право проведения контроля и документа, подтверждающего право проведения проверки в данном поезде (прицепном вагоне)) | |||||||||||||||||||
в присутствии: | |||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, должность, N служебного удостоверения) | |||||||||||||||||||
о том, что при ревизии поезда N | сообщением | ||||||||||||||||||
формирования | ж.д.в вагоне N | , на участке | |||||||||||||||||
железнодорожной администрации | |||||||||||||||||||
обнаружено: | |||||||||||||||||||
Контролирующие лица: | С актом ознакомлен: | ||||||||||||||||||
Начальник поезда | |||||||||||||||||||
(подписи) | (подпись) | ||||||||||||||||||
Проводник вагона | |||||||||||||||||||
(подпись) | |||||||||||||||||||
Третий экземпляр акта получил | |||||||||||||||||||
(подпись, фамилия, должность разборчиво) | |||||||||||||||||||
Примечание: Заполняется на русском языке или на русском языке и языке государства, железнодорожная администрация которого составила акт. | |||||||||||||||||||