Форма
000АN 000000 | УГЛОВОЙ БЛАНК | 000АN000000 | |||||
ФКУ "ГИАЦ МВД России", | |||||||
КОРЕШОК СПРАВКИ | территориального органа МВД России | ||||||
N | на региональном уровне | ||||||
(регистрационный номер заявления) | |||||||
СПРАВКА | |||||||
Справка в отношении: | о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования | ||||||
(фамилия, инициалы проверяемого лица) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) проверяемого лица, в том числе имевшиеся ранее, в именительном падеже) | ||||||
Справку получил: | |||||||
(дата и место рождения) | |||||||
(фамилия, инициалы лица, получившего справку) | В ФКУ "Главный информационно-аналитический центр МВД России", | ||||||
"___" __________ 20__ г. | (ИЦ территориального органа МВД России на региональном уровне) | ||||||
Справку выдал: | имеются (не имеются) сведения об осуждении на территории Российской Федерации: | ||||||
(фамилия, инициалы должностного | |||||||
лица, выдавшего справку) | (дата осуждения, наименование суда, вынесшего приговор, пункт, часть, статья уголовного закона, сведения о переквалификации деяния, | ||||||
Справка направлена в МФЦ | срок и вид наказания, дата и основание освобождения, основание снятия судимости) | ||||||
"___" __________ 20___ г. | |||||||
имеются (не имеются) сведения о факте уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования на территории Российской Федерации: | |||||||
(информация об осуществлении уголовного преследования, наименование органа, принявшего решение, пункт, часть, статья уголовного закона, дата и основание | |||||||
прекращения уголовного преследования) | |||||||
Дополнительная информация: | |||||||
Начальник (заместитель, | |||||||
(М.П.) | (подпись) | (фамилия и инициалы) | |||||