(ФОРМА)
Наименование территориального
органа Ростехнадзора
от __________ N ________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений из реестра заключений экспертизы промышленной безопасности
Прошу предоставить сведения из реестра заключений экспертизы промышленной безопасности о заключении экспертизы промышленной безопасности на | |
, | |
(наименование заключения экспертизы промышленной безопасности) | |
подготовленном | |
(полное и сокращенное наименование организации (при наличии), проводившей экспертизу промышленной безопасности, идентификационный номер налогоплательщика) | |
и/или зарегистрированном под номером | |
(регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности (при наличии) | |
Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование | |
Сокращённое наименование (при наличии) | |
Идентификационный номер налогоплательщика | |
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (либо сведения о внесении записи в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц) | |
Почтовый адрес | |
Контактный номер телефона (при наличии) | |
Адрес электронной почты (при наличии) | |
Руководитель организации (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Индивидуальный предприниматель
Фамилия, имя и отчество (при наличии) | |
Данные документа, удостоверяющего личность | |
Идентификационный номер налогоплательщика | |
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя | |
Почтовый адрес | |
Контактный номер телефона (при наличии) | |
Адрес электронной почты (при наличии) |
Способ получения: |
(отметить один из предложенных вариантов знаком "V") |
в регистрирующем органе | ||
почтовым отправлением | ||
в электронной форме |
"____" ______________ 20____ г. | |||
(подпись) | (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) | (дата) | |
Место печати (при наличии) | |||