(ФОРМА)
Наименование территориального
органа Ростехнадзора
от __________ N ________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об исключении заключения экспертизы промышленной безопасности из реестра заключений экспертизы промышленной безопасности
Прошу исключить заключение экспертизы промышленной безопасности из реестра заключений экспертизы промышленной безопасности на | |
, | |
(наименование заключения экспертизы промышленной безопасности) | |
подготовленное | |
(полное наименование экспертной организации, проводившей экспертизу промышленной безопасности, ИНН) | |
и/или внесенное в реестр заключений экспертизы промышленной безопасности с присвоением регистрационного номера | |
(регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности) | |
в связи с: | |
ликвидацией опасного производственного объекта; | ||
выводом опасного производственного объекта из эксплуатации; | ||
утратой опасным производственным объектом признаков опасности, указанных | ||
в приложении 1 к Федеральному закону от 21 июля 1997 г. N 116-ФЗ "О промышленной безопасности опасных производственных объектов"; | ||
изменением критериев отнесения объектов к категории опасных производственных | ||
объектов или требований к идентификации опасных производственных объектов; | ||
обнаружением несоответствия заключения экспертизы промышленной безопасности | ||
требованиям законодательства Российской Федерации, недостоверности представленных в ходе выполнения экспертизы промышленной безопасности; | ||
признанием заключение экспертизы промышленной безопасности заведомо ложным. | ||
Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование | |
Сокращённое наименование (при наличии) | |
Идентификационный номер налогоплательщика | |
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (либо сведения о внесении записи в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц) | |
Почтовый адрес | |
Контактный номер телефона | |
Адрес электронной почты (при наличии) | |
Руководитель организации (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Индивидуальный предприниматель
Фамилия, имя и отчество (при наличии) | |
Данные документа, удостоверяющего личность | |
Идентификационный номер налогоплательщика | |
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя | |
Почтовый адрес | |
Контактный номер телефона (при наличии) | |
Адрес электронной почты (при наличии) |
Способ получения: |
(отметить один из предложенных вариантов знаком "V") |
в регистрирующем органе | ||
почтовым отправлением | ||
в электронной форме |
"____" ______________ 20____ г. | |||
(подпись) | (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) | (дата) | |
Место печати (при наличии) | |||