Руководителю органа социальной защиты населения ______________________ района города Севастополя |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ ПО НАЗНАЧЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННЫХ СОЦИАЛЬНЫХ ПОСОБИЙ |
Регистрационный номер запроса _____________________________________________ от ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество родителя (усыновителя, опекуна, попечителя) Адрес регистрации по месту жительства (по паспорту) ___________________________ __________________________________________________________________________ Адрес фактического проживания ______________________________________________ 1. Паспортные данные родителя (заявителя): серия ________ номер ________________ Дата выдачи _________________, кем выдан ___________________________________ код подразделения ОВД _______________ гражданство __________________________ дата рождения ______________ место рождения ________________________________ ИНН _____________________________ СНИЛС _________________________________ Контактный телефон 8 (_____) _______________________________________________ 2. Фамилия, имя, отчество доверенного лица ___________________________________ __________________________________________________________________________ Адрес регистрации по месту жительства _______________________________________ __________________________________________________________________________ паспортные данные доверенного лица: серия ___________ номер __________________ дата выдачи ______________________, кем выдан _______________________________ код подразделения ОВД __________ гражданство _______________________________ дата рождения _________________ место рождения _____________________________ Контактный телефон 8 (_____) _______________________________________________ Паспортные данные родителя (опекуна, усыновителя, попечителя, законного представителя, доверенного лица) сверены ____________________________ __________________________________________________________________________ (подпись специалиста районного управления социальной защиты населения города Севастополя) Прошу предоставить мне следующие государственные услуги: 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________ на ребенка (детей): |
Фамилия, имя, отчество ребенка | Число, месяц и год рождения |
1. | |
2. | |
3. |
Выплату прошу направить через: 1. Кредитное учреждение. Наименование кредитного учреждения ________________________________________ Номер счета _______________________________________________________________ 2. Федеральное почтовое отделение связи: _____________________________________ Мне разъяснено, что денежные выплаты назначаются в течение 10 дней со дня представления в управление социальной защиты населения района города Севастополя всех документов. Я согласна(ен) на обработку своих персональных данных; на проведение органами социальной защиты населения проверки указанных мною сведений. Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту жительства (фактического проживания) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте (нужное подчеркнуть). Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту жительства (фактического проживания) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть). Обязуюсь сообщить в органы социальной защиты населения города Севастополя в месячный срок обо всех изменениях в семье, влияющих на право и размер пособия (выход на работу, помещение детей в детские учреждения на полное государственное обеспечение, перемена места жительства, передача ребенка на воспитание другому родителю, усыновление ребенка, установление отцовства в отношении ребенка, получение пенсии, утрата основания, по которому, и др.), о получении денежных выплат другим родителем. | |
Дата "___" ___________ 20____ г. | Подпись заявителя _______________ |
Подпись специалиста, принявшего документы __________________________________ (расшифровка подписи) --------------------------------------------------------------------------------------------------- Расписка-уведомление | |
Запрос и документы гр. _____________________________________________________ Регистрационный номер запроса _____________________________________________ | |
Перечень документов | Дата | Принял (Ф.И.О., подпись должностного лица) |
1. | ||
2. | ||
3. |
Органы социальной защиты населения района города Севастополя вправе при наличии необходимой информации пересмотреть право на государственное социальное пособие и его размер, известив меня о принятом решении. |
Дата "___" ___________ 20____ г. Подпись заявителя _______________ |
Подпись специалиста, принявшего документы __________________________________ (расшифровка подписи) |